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Il neonatologo Usuelli parla di riduzione della mortalità infantile e di contraccezione Stampa E-mail

Dal sito dell'Associazione Coscioni:

Informazione e contraccezione

Vi scrivo da un ospedale del Sudan

Il neonatologo spiega come il momento della nascita è fondamentale per parlare e offrire metodi contraccettivi, perché innanzitutto è un momento di gioia e inoltre è facile far capire alle donne il rapporto con il loro corpo.

Per cinque anni della mia vita mi sono occupato di neonati in paesi in via di sviluppo tra Malawi, Cambogia e Afghanistan. In questo momento lavoro in un campo di “internally displaced people” alla periferia di Khartoum, Sudan. Sono il responsabile di un ambulatorio pediatrico che accoglie madri e bambini provenienti dagli angoli più disparati di questo enorme paese, rifugiati in capitale per sfuggire a guerra e miseria. Uso qualche riga per dare un po’ di informazioni su che cosa succede ai neonati nel mondo. I Millennium Development Goals (gli obiettivi del millennio, ndr) rappresentano il più grande impegno della società civile e politica al mondo per la riduzione della povertà e della promozione della salute.
Impegni ufficiali e formali, ambiziosi e non notiziabili, tra cui la riduzione dei 2/3 della mortalità dei bambini sotto i 5 anni dal 1990 al 2015. I molto dispendiosi e lenti progetti di salute di base, che ricalcano la filosofia di Alma Ata del 1978 (dove si tenne la Conferenza Internazionale sull'assistenza sanitaria primaria, ndr), gestiti dai ministeri della sanità dei paesi con i più alti tassi di mortalità infantile, in collaborazione con gli enti donatori, negli ultimi venti anni hanno portato al risultato di una riduzione di 1/3 della mortalità dei bambini sotto i cinque anni. Rimane invariato - e quindi percentualmente molto più significativo - il tasso di mortalità nelle prime quattro settimane di vita. La prima informazione che voglio lasciarvi è che ormai il 40 per cento di tutti i bambini che muoiono nel mondo sotto i cinque anni (9 milioni) muore nel primo mese di vita. Quindi questo target, i primi 28 giorni di vita (periodo neonatale), sono sicuramente l’area a più alto rapporto costi beneficio per la riduzione del numero di morti nel mondo. La gestione del neonato malato, nel villaggio, nel centro di salute, nell’ospedale di provincia e financo nell’ospedale di riferimento nazionale è ancora, molto spesso, una pratica minimamente conosciuta.
Molti neonati ricoverati non possiedono neppure una cartella clinica. Per chi ritiene la contraccezione e aborto diritti della donna e della famiglia (pur sempre, da operatori umanitari e non da politici, nel rispetto minuzioso delle leggi vigenti nei vari paesi), garantire la piena titolarità dei diritti umani al neonato fino dal suo primo respiro è essenziale.
I paesi che sono gravati dai più alti tassi di mortalità sono quelli del Sud-Est asiatico e dell’Africa Sub-Sahariana. Le cause più diffuse di mortalità nel periodo neonatale sono tutte o quasi malattie facilmente curabili. I bambini che nascono prematuri o di basso peso hanno una mortalità alta a fronte di interventi nutrizionali banali che potrebbero migliorarne drasticamente l’outcome. Lancet, la più autorevole rivista scientifica al mondo, si occupa di sopravvivenza neonatale nei paesi in via di sviluppo (neonatal survival in developing countries) ormai dal 2003. Esistono gruppi di lavoro che hanno analizzato quali siano gli interventi a maggior cost/effectiveness per la riduzione del tasso di mortalità neonatale considerando il miglior uso delle risorse possibili, nello spirito della dichiarazione dei diritti civili e politi dei cittadini. Sono stati individuati diciotto interventi (tra ante partum, pre partum e post partum) che hanno ottenuto il punteggio di massima evidenza scientifica. Quelli che riguardano il mio lavoro (post parto) sono: un’adeguata rianimazione neonatale, promozione dell’allattamento al seno e nutrizione del neonato pre-termine, prevenzione dell’ipotermia, la Kangaroo Mother Care e la gestione delle polmoniti neonatali. Interventi a bassissimo costo, dal punto di vista dell’impatto economico, e a grandissimo impatto in termini di neonatal survive. Per essere molto chiari e sufficientemente cinici (per sopravvivere), in paesi poveri, non ci “interessano” i neonati sotto i 1000 grammi di peso alla nascita, o quelli che necessiterebbero di ventilatori meccanici neonatali. Io mi sono occupato e mi occupo di gestire progetti di neonatologia a livello ospedaliero in paesi in via di sviluppo e osservo che interventi di neonatologia - i pochi adesso proposti a livello di comunità internazionale - sono interventi quasi escusivamente community based (a livello villaggio). Gli ospedali provinciali (circa 2.000, 3.000 parti anno) ed i grandi ospedali nazionali (10.000 - 12.000 parti l’anno), non ne sono toccati.
La rivoluzione di Alma Ata del 1978 giustamente sposta l’attenzione sulla sanità di base e sulla decentralizzazione, e va benissimo per il bambino sotto i cinque anni, ma se il 40 per cento di tutte le morti sotto i 5 anni avviene nel primo mese di vita, centri di salute e ospedali devono dotarsi di strumenti di base per la gestione del neonato, già titolare di diritti. Significa adeguati protocolli, farmaci ed equipment (poca roba e poco costosa) e la presenza di medici, infermieri ed ostetriche in numero che non gridi vendetta al cospetto di dio (?).
Il primo problema di moltissimi paesi africani è certamente la carenza di risorse umane; le università sono spesso pubbliche, laureano pochi medici e pochi infermieri all’anno che però partono tutti. In Malawi si dice che ci sono più medici del Malawi a Manchester che in tutto il paese. Quando ho lavorato lì, tre anni fa, i medici erano meno di 100 in tutto il paese (!) per una popolazione di 16 milioni di abitanti. È lo stesso numero di medici rimasti in vita in Cambogia nel 1979, ma il Malawi è uno stato che non ha mai sperimentato guerre o purghe. Il fenomeno del brain drain (fuga dei cervelli) politicamente deve essere governato perché ci sono paesi del Nord Europa ricco che hanno bisogno di medici e prendono coloro che arrivano dai paesi poveri, senza che nessuno si prenda la responsabilità di dover pensare a quanti restano ad operare in quei contesti. Sia in Malawi che in Afghanistan, negli ospedali dove ho lavorato come responsabile dei reparti di neonatologia, siamo riusciti ad ottenere tassi di mortalità di 30 su 1.000, il 3 per cento, in condizioni di basso livello di tecnologia. A fronte di tassi di mortalità neonatale stimata nei due paesi rispettivamente di 70 e 90 su 1.000. Quindi se i progetti vengono implementati, anche senza avere respiratore neonatale, ma ad esempio agendo sulla gestione del distress respiratorio del neonato, erogando ossigeno e antibiotici, si riesce ad abbattere la mortalità attribuibile a patologie respiratorie neonatali. Quello che si conosce essere efficace non viene implementato.
La lista di farmaci che io avevo a disposizione nell’ospedale materno infantile in Afghanistan, gestito da una nota organizzazione italiana, erano: ossigeno, ampicillina, gentamicina e ceftriaxone (quindi tre antibiotici), fenobarbital, glucosio al 10 per cento e al 50 per cento, sodio, cloro, potassio, aminofillina e vitamina K. E come equipment: lettini riscaldanti per rianimazione neonatale, maschere e palloni per ventilazione manuale, ossigeno, macchina per aspirare con sondini nasogastrici, qualche incubatrice, pompe siringa e lampade per fototerapia. Igiene estrema e grande organizzazione del lavoro. Disciplina e gentilezza. Ed un numero decente di medici ed infermiere afghane. Le donne arrivano ogni mese in maggior numero a partorire in sicurezza nella valle del Panshir. La mortalità materna per il parto tra quelle mura è zero.
I paesi ad alta mortalità materno infantile sono sempre paesi ad altissima fertilità. Il tasso di fertilità totale africano è tra i 5 e i 6, questo vuol dire che tutte le donne in età fertile hanno in media 5 bambini. Esiste una grande trascuratezza da parte di quasi tutte le organizzazioni non governative laiche, esiste una trascuratezza scientificamente voluta da parte delle organizzazioni religiose, sia cattoliche che islamiche, sulla gestione della contraccezione e le politiche di birth spacing*. A parte alcuni rari missionari che non ritengono il Dio di Roma sempre d’accordo con il Dio della Foresta. Il momento della nascita è fondamentale per parlare e offrire metodi contraccettivi, perché innanzitutto è un momento solitamente di gioia ed inoltre è facile far capire alle donne che il suo corpo ha bisogno di riposarsi, di “rifocillarsi” prima di riprocreare. Gli studi scientifici hanno abbondantemente acclarato che è sano per il corpo della donna attendere almeno due anni tra una gravidanza e l’atra, sopratutto in contesti di malnutrizione. Questa è la essenza del birth spacing, ed è un messaggio che deve essere offerto e che è facile da capire ad ogni livello di educazione. Il non parlarne con le donne non è bene, al massimo è assenza di male. Si parla tanto, tra papi ed africanisti, di condom in Africa, ma mai di pillola contraccettiva o iniezioni ormonali a lento rilascio, legatura delle tube e vasectomia. I protocolli dei paesi vanno rispettati, nessun operatore umanitario pretende di cambiare le leggi, compito di società civile e politici. Ma forse vi sorprenderà che spesso le legislazioni non sono il problema. E’ legale in Sudan abortire, se la gravidanza mette in pericolo la salute della donna; è legale in Afghanistan la legatura delle tube, così come sono previsiti dal sistema sanitario di quel paese tutti i metodi contraccettivi. Lo stesso in Malawi e Cambogia, solo per citare paesi dove ho lavorato, e dunque ho visto e quindi lo so. In ogni contesto dove ho lavorato, quando il sistema di family planning (pianificazione famigliare) viene proposto, c’è una non affatto bassa percentuale di donne e coppie che richiedono il servizio, se esso è offerto. E financo mamme che portano le figlie a richiedere il servizio. Nella mia esperienza il momento della nascita è un momento ottimale per agganciare la donna e la famiglia con l’offerta di questo servizio. I progetti rimangono sulla carta perché molti donatori non sono interessati ad occuparsi di questo argomento.
Che fare? Cosa potete fare voi? Provo a trarre da tutto ciò una proposta politica: i donatori sono quelli che decidono come vengono scritti i progetti (donor driven), quindi ad esempio il Ministero degli Affari Esteri italiano o l’Unione Europea può decidere che, siccome l’epidemia HIV è un problema prioritario, tutti i progetti di cooperazione (anche quelli non sanitari) devono avere attività di prevenzione o educazione HIV. Come criterio per poter essere presentato. Ergo, sarebbe decente che i progetti che si occupano di sana maternità comprendessero tutta la sana maternità, quindi anche la pianificazione familiare. Per intenderci, non dovrebbe poter essere presentato un progetto che si occupi in maniera puntiforme di visite alle donne incinte, senza che ci siano attività di offerta di pianificazione familiare con i metodi regolamentati dal ministero della sanità di quel paese. Segnalo un rapporto della Banca Mondiale del 2007, che ho trovato sul sito dell’associazione Rientro Dolce: tra le 182 milioni di gravidanze annue nei paesi in via di sviluppo, 76 milioni risultano non volute con interviste fatte su campioni rappresentativi. Di questi 76 milioni, il 66 per cento è costituito da donne che non avrebbero voluto il figlio, ma al momento della procreazione non usavano alcun mezzo di protezione. Quindi esiste a livello di villaggio un problema di difficoltà nell’accesso agli strumenti contraccettivi, una resistenza da parte degli enti donatori, non solo quelli religiosi, a introdurre nei loro progetti di maternità sicura le attività di pianificazione familiare. Concludo con una frase del Dalai Lama: “Il controllo delle nascite è necessario semplicemente perché siamo 6 miliardi di abitanti”. Gente di Copenhagen, teniamone conto.

Michele Usuelli

20 Gennaio 2010

NOTE:

*birth spacing: aumento del periodo che intercorre tra un parto e quello successivo.

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